Heftige Nacht: Der Beinahe-Absturz von United-Airlines-Flug 811

Admiral Cloudberg

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Hinweis: Dieser Unfall wurde bereits in Folge 40 der Flugzeugabsturzserie am 9. Juni 2018 vorgestellt, bevor die Serie auf Medium erschien. Dieser Artikel wurde ohne Bezugnahme auf das Original verfasst und ersetzt es.

Am 24. Februar 1989 wurde ein routinemäßiger Nachtflug nach Neuseeland plötzlich zu einem unvorstellbaren Albtraum, als in 23.000 Fuß Höhe über dem Pazifik 32 Quadratmeter des Rumpfes wegrissen. Fünf Sitzreihen mit neun Passagieren wurden in die Nacht gesprengt und waren nie wieder zu sehen. Für die 346 anderen, die noch übrig waren, würden die nächsten 20 Minuten zu einem verzweifelten Kampf ums Überleben werden, da die Piloten darum kämpften, ihr angeschlagenes Flugzeug mit zwei ausgefallenen Triebwerken, einem beschädigten Flügel, mehreren funktionsunfähigen Systemen und natürlich einem auf den Boden zu bringen klaffendes Loch in der Seite des Flugzeugs.

Am Ende schafften sie es durch eine bemerkenswerte Demonstration ihrer Flugkunst, das Flugzeug auf die Landebahn in Honolulu zu bringen. Doch der Schaden war bereits angerichtet. Neun Menschen wurden vermisst und vermutlich tot, Dutzende wurden verletzt. Es wäre Aufgabe des National Transportation Safety Board, herauszufinden, was diese Katastrophe in der Luft verursacht hat, und zu verhindern, dass sie sich jemals wiederholt.

Die unmittelbare Ursache, die durch den Schaden selbst deutlich wurde, war das Öffnen der vorderen Frachttür während des Fluges, was zu einer massiven explosiven Dekompression führte. Aber warum hatte sich die Tür geöffnet? War es von Anfang an richtig verriegelt oder hatte es sich irgendwie von selbst gelöst? Warum verhinderten die Schlösser nicht das Öffnen? Bei dem Versuch, diese Fragen zu beantworten, müsste das NTSB ein Kaninchenloch früherer Servicemitteilungen, übersehener Vorfälle, Unternehmensdokumente und behördlicher Entscheidungen durchforsten, die alle auf eine beunruhigende Schlussfolgerung hindeuteten: dass das Design der Tür anfällig war, und Boeing und die FAA hätten es wissen müssen. Aber ohne die Tür selbst konnten sie nicht mit Sicherheit sagen, warum sie sich öffnete – bis mehr als zwei Jahre später die Entdeckung der Tür auf dem Grund des Pazifiks den Fall weit aufdeckte und einige der Annahmen des NTSB zunichte machte darüber, was schief gelaufen ist.

◊◊◊

Kurz nach Mitternacht am 24. Februar 1989 meldete sich die Besatzung einer Boeing 747 der United Airlines zum Dienst am Flughafen in Honolulu, Hawaii, erfrischt und bereit, nach einem angenehmen 34-stündigen Aufenthalt im Paradies wieder an die Arbeit zu gehen. Trotz der späten Stunde war das Terminal voll, da sich fast alle 337 Passagiere am Gate für Flug 811 nach Auckland (Neuseeland) und Sydney (Australien) anstellten. Viele waren Neuseeländer und Australier, die aus dem Urlaub heimkehrten; andere waren Amerikaner, deren Urlaub gerade erst begann. Einige (darunter mindestens eine besonders unglückliche Person) hatten einen Anreiz angenommen, Flug 811 zu nehmen, nachdem ein schnellerer Direktflug von Los Angeles nach Auckland überbucht war. Diese Entscheidung führte dazu, dass sie von einer neueren 747 mit größerer Reichweite auf das in die Jahre gekommene, abgenutzte frühe Modell 747-100 umstiegen, das Flug 811 durchführte. Das als N4713U registrierte Flugzeug war eine der ersten 747, die jemals gebaut wurden, und wurde an United ausgeliefert Neue Fluggesellschaften im November 1970. Obwohl sich das Alter abzeichnete, hatte United nicht vor, das Flugzeug bald aus dem Verkehr zu ziehen.

Zusätzlich zu den 337 Passagieren verfügte Flug 811 über eine 18-köpfige Besatzung, darunter 15 Flugbegleiter und drei Piloten. Das Kommando hatte der 59-jährige Kapitän David Cronin, ein erfahrener Flieger, der – in seinen Worten – „alles geflogen“ war und über 28.000 Flugstunden hatte, eine bemerkenswerte Zahl, die viele Piloten nie erreichen werden. Je nach Quelle standen ihm entweder zwei Flüge oder zwei Monate vor seiner Pensionierung bevor und er flog seit 1954 für United, bevor das Unternehmen sein erstes Düsenflugzeug erwarb. Zu ihm gesellte sich ein erfahrener Erster Offizier, der 48-jährige Gregory Slader, der ziemlich beeindruckende 14.500 Flugstunden hatte, aber neu bei der 747 war. Und schließlich vervollständigte der 46-jährige Flugingenieur Randall Thomas die Besatzung Mit 20.000 Stunden Erfahrung lag er nur ein oder zwei Stufen unter seinem verehrten Kapitän. Alles in allem hätten sich die Passagiere von Flug 811 keine bessere Crew wünschen können.

◊◊◊

Nachdem alle Passagiere an Bord waren, alle Taschen im Frachtraum gesichert und Treibstoff für die achtstündige Reise in die Tanks geladen waren, rollte Flug 811 aus und startete um 1:52 Uhr Ortszeit in Honolulu . Als die Piloten die Insel verließen, beobachteten sie in der Ferne einige Gewitter, weshalb sie beschlossen, die Sicherheitsgurtschilder angebracht zu lassen, nur für den Fall, dass es zu Turbulenzen kommen sollte. Sie hatten keine Ahnung, dass diese einfache Aktion vielen das Leben retten würde.

Siebzehn Minuten nach Beginn des Fluges, der nun auf 23.000 Fuß steigt, wollten die Flugbegleiter gerade mit dem Getränkeservice beginnen, als Passagiere auf der rechten Seite des vorderen Business-Class-Bereichs im Unterdeck irgendwo unter ihren Füßen ein seltsames Geräusch hörten. Augenblicke später ertönte ein lauter Knall, der stark genug war, um im Cockpit gehört zu werden. "Was zur Hölle war das?" fragte Kapitän Cronin.

Flugingenieur Thomas hatte gerade noch Zeit zu antworten. „Ich weiß es nicht“, sagte er – und dann wurde das Flugzeug von einer knochenbrechenden Explosion erschüttert.

Im Business-Class-Bereich öffnete sich im Bruchteil einer Sekunde die rechte Seite des Flugzeugs und riss ein riesiges Loch in den Rumpf. Der Boden unter den rechten Doppelsitzen in den Reihen 8 bis 12 brach ein, die mitsamt ihren Insassen augenblicklich in der schreienden Leere verschwanden. Trümmer flogen zurück und prallten auf jede erdenkliche Oberfläche, wobei sie die Triebwerke Nr. 3 und Nr. 4 sowie die Vorderkanten des rechten Flügels, des Höhenleitwerks und der Seitenflosse trafen. Im Inneren der Kabine drang die Druckluft durch das Loch nach draußen und riss alles weg, was nicht festgenagelt war, und einige Dinge, die festgenagelt waren. Lose Gegenstände flogen mit enormer Geschwindigkeit vorwärts; Paneele aus der Decke gerissen; Überkopfbehälter flogen auf und spuckten ihren Inhalt aus. Plötzlich tauchte weißer Nebel in den Gängen auf, die Lichter gingen aus und tauchten die Kabine in Dunkelheit. Das einzige Geräusch war das alles verzehrende, unbeschreibliche Brausen des Windes.

Für einen Moment dachte Kapitän Cronin, es sei alles vorbei. Nur zehn Wochen zuvor war Pan-Am-Flug 103 durch eine Bombe über Lockerbie, Schottland, in die Luft gesprengt worden, wodurch das abgetrennte Cockpit mit der Flugbesatzung darin auf die Erde stürzte, und einen Moment lang glaubte er, dass auch er seinen Weg gegangen war Pan Am-Kollegen. Doch als sich der Nebel lichtete und der Lärm von unverständlich zu ohrenbetäubend wurde, kam er zur Besinnung und erkannte, dass das Flugzeug trotz seiner Befürchtungen irgendwie immer noch flog.

Für 21 Sekunden hörte der Sprachrekorder im Cockpit auf, aufzuzeichnen, bevor er zusammen mit den Kabinenlichtern wieder anging, als die Notstromversorgung einsetzte. Zu diesem Zeitpunkt versuchten die Piloten bereits, das Problem zu lösen. „Der Motor –“, begann jemand zu sagen.

„Okay, äh, es sieht so aus, als hätten wir das Triebwerk Nummer drei verloren“, sagte Erster Offizier Slader und erstattete der Flugsicherung Bericht. „Und ähm, wir steigen schnell ab und kommen zurück.“

„United 811 schwer, Roger, bleiben Sie in der Mitte“, sagte der Fluglotse.

„Rufen Sie die Flugbegleiterin am Heck an“, befahl Kapitän Cronin. "[Wir gehen runter."

„Wir haben Nummer drei verloren“, wiederholte Flugingenieur Thomas.

„Okay, Notabstieg“, sagte Cronin. Als Cronin erkannte, dass eine explosive Dekompression stattgefunden hatte und nicht genügend Sauerstoff vorhanden war, um die Passagiere und die Besatzung lange in 23.000 Fuß Höhe zu versorgen, hatte er das Flugzeug bereits in einen steilen Notsinkflug versetzt, war auf der Suche nach atembarer Luft abgetaucht und hatte gleichzeitig den Startvorgang eingeleitet eine 180-Grad-Kehrtwende zurück nach Honolulu.

„United 811 schwer, wir führen einen Notabstieg durch“, berichtete Erster Offizier Slader.

„United 811 schwer, Roger“, sagte der Fluglotse.

„Setzen Sie Ihre Maske auf, Dave“, sagte Slader zu seinem Kapitän.

Alle drei Piloten setzten ihre Sauerstoffmasken auf, stellten jedoch fest, dass nichts durchdrang. „Ich bekomme keinen Sauerstoff“, sagte Cronin.

„Geht es dir gut? Bekommst du Sauerstoff?“ fragte Slader. „Wir bekommen keinen Sauerstoff.“

„Nein, ich bekomme auch keinen Sauerstoff“, sagte Flugingenieur Thomas.

Die Piloten stellten gerade fest, dass die Explosion nicht nur die Sauerstoffversorgung für sie, sondern auch für die Passagiere und Flugbegleiter zerstört hatte. Dieses Versagen trug zu einem Aufruhr in der Kabine bei, wo der heulende Wind durch die Gänge fegte und Gegenstände in alle Richtungen schleuderte, während Passagiere und Besatzung gleichermaßen nach Luft schnappten. Eine Flugbegleiterin rannte zur nächstgelegenen Mannschaftsstation und musste feststellen, dass dort keine Sauerstoffflasche installiert war. Die Sauerstoffmasken einiger Passagiere waren nicht geöffnet; andere zogen sie herunter und setzten sie auf, nur um festzustellen, dass kein Sauerstoff floss. Kurzatmig und unsicher, was los war, gerieten einige Flugbegleiter in Panik. Das riesige Loch im Rumpf war von der gesamten vorderen Kabine aus deutlich sichtbar und es war unklar, wie weit nach oben der Schaden reichte; Tatsächlich begannen einige Kabinenbesatzungen zu befürchten, dass das Cockpit auf dem Oberdeck zerstört worden sein könnte und das Flugzeug außer Kontrolle geraten sei. Wenn das der Fall war, konnten sie nichts tun – aber trotzdem hatten sie eine Aufgabe zu erfüllen, und jetzt war nicht die Zeit, aufzugeben.

Die Flugbegleiter nahmen all ihren Mut zusammen und beschlossen, die Passagiere auf eine Bruchlandung auf See vorzubereiten. Der leitende Zahlmeister versuchte, Anweisungen über die Beschallungsanlage zu verbreiten, aber es funktionierte nicht. Als sie zu Plan B übergingen, griffen sie zu den Ersatz-Megaphonen, aber es gab nur zwei davon – nicht genug, um den 15 Flugbegleitern in der gesamten Kabine Gehör zu verschaffen. Die meisten von ihnen mussten auf Plan C zurückgreifen, der darin bestand, in den Gängen zu stehen und Anweisungen nachzuahmen, während sie eine Sicherheitskarte hochhielten und den Passagieren verzweifelt gestikulierten, sie zu lesen.

Zum Glück für die Passagiere und die Besatzung hatte der Notabstieg seine beabsichtigte Wirkung und schon bald näherte sich das Flugzeug erträglicheren Höhen.

„Die Kabine ist fünfzehn“, bemerkte Flugingenieur Thomas und stellte fest, dass der Druck in der Kabine 15.000 Fuß entsprach.

„United 811 schwer, sagen Sie jetzt Ihre Höhe“, forderte der Fluglotse.

„United 811 schwer, wir sind bei fünfzehn Komma fünf“, sagte Erster Offizier Slader. Er wandte sich an den Kapitän und sagte: „Das Verfahren für Nummer drei durchgehen? Ich glaube, wir haben eine Tür in die Luft gesprengt oder so.“

„Sagen Sie den Flugbegleitern, sie sollen sich auf eine Evakuierung vorbereiten“, befahl Kapitän Cronin. Er wandte sich wieder an den Flugingenieur und sagte: „Wir haben keine Anzeichen für einen Brand?“

„Nein, ich habe nichts“, sagte Thomas.

„Okay, wir haben Nummer drei verloren“, bestätigte Cronin erneut.

„Es gibt keine N1“, sagte Slader mit Blick auf die Lüfterdrehzahl. Die Instrumente zeigten deutlich, dass der Motor Nr. 3 keinen Strom erzeugte. Obwohl es keinen Feueralarm gab, konnten die Passagiere auf der rechten Seite auch sehen, dass diese Lokomotive tatsächlich sowohl vorne als auch hinten Flammen schoss, während sich auch Nr. 4 in großer Not befand und eine Feuersäule hinter sich herzog es reicht fast bis zum Schwanz zurück. Offensichtlich hatten beide Motoren Trümmer angefressen, was zu massiven Schäden führte.

„Lass es uns abschalten“, entschied Cronin. „Es gibt kein N1.“

Erster Offizier Slader ging schnell die Checkliste zum Abschalten des Motors durch und reduzierte den Treibstoff auf Nr. 3. „Das hat die Vibration jedenfalls gestoppt“, kommentierte er.

Über Funk an die Flugsicherung sagte Slader dann: „Center, United 811 schwer, wir werden hier 9.000 erreichen, während wir unser Problem beurteilen, und äh, wir kehren direkt nach Honolulu zurück.“

„United 811 schwer, Roger, halten Sie die Zentrale auf dem Laufenden“, sagte der Fluglotse.

Aber Kapitän Cronin und Erster Offizier Slader wussten, dass es schwieriger sein könnte, sich auf 9.000 Fuß einzupendeln, als es schien. Die Steuerung reagierte nicht normal auf ihre Eingaben, noch schlimmer, als sie es bei einem ausgefallenen Triebwerk erwarten würden. „Ich glaube, wir haben, äh – es ist so, als hätten wir zahlenmäßig die Nase vorn ...“, begann Slader zu sagen.

„Wir könnten da draußen etwas Schaden anrichten“, stimmte Cronin zu. Wenn er nur wüsste!

„Wir haben 180.000 Pfund Treibstoff bekommen“, betonte Thomas und versuchte, die Piloten darauf aufmerksam zu machen, dass das Flugzeug weit über seinem maximalen Landegewicht lag. Sie müssten Treibstoff ablassen, sonst riskieren sie, dass das Fahrwerk beim Aufsetzen kaputt geht.

„Wir haben hier ein Kontrollproblem“, sagte Cronin, der sich immer noch auf unmittelbarere Angelegenheiten konzentrierte.

"Tun wir?" fragte Slader.

Im Hintergrund war zu hören, wie die Flugbegleiterin des Oberdecks den Passagieren zurief, sie sollten ihre Plätze einnehmen.

„Beginnen Sie mit dem Ablassen des Treibstoffs“, sagte Slader zum Flugingenieur.

„Ich kippe ab“, antwortete Thomas und öffnete die Treibstoffabwurfventile.

„Wir haben hier ein gewaltiges Kontrollproblem“, wiederholte Cronin. „Ich habe bei diesem Ding fast die volle Kontrolle.“

Da das Triebwerk Nr. 3 abgeschaltet war, Nr. 4 schlecht lief und die Vorderkante des rechten Flügels beschädigt war, kam es tatsächlich zu einer massiven Asymmetrie in Bezug auf Schub und Luftwiderstand, die dazu führte, dass das Flugzeug stark nach rechts gezogen wurde . Kapitän Cronin musste ständig fast das volle linke Ruder betätigen, um den Kurs beizubehalten.

In der Zwischenzeit wurde die Fehlerbehebung fortgesetzt.

„Möchtest du so schnell wie möglich Schluss machen?“ Slader fragte Thomas.

„Ich lasse alles fallen“, sagte Thomas.

„Ah, wir haben ein Problem mit dem Motor Nummer vier“, sagte Cronin.

„Ja, Nummer vier scheint auch draußen gewesen zu sein“, stimmte Thomas zu.

„Nun, wir haben EGT [Abgastemperatur], wir haben N1“, sagte Slader.

„Die N1 sieht niedrig aus“, betonte Thomas. „Du hast nicht alles.“

Dies brachte Kapitän Cronin in eine schwierige Situation. Mit einer nahezu vollen Ladung an Passagieren, Gepäck und Treibstoff war Flug 811 zu schwer, um mit nur zwei funktionierenden Triebwerken die Höhe zu halten.

„Okay, wie hoch ist der maximale EPR für Nummer zwei, eins und zwei?“ fragte Cronin und versuchte herauszufinden, wie viel Leistung er aus den beiden verbleibenden Motoren herausholen konnte.

„Können Sie 240 [Knoten] halten?“ fragte Slader.

„Ja, gerade noch“, sagte Cronin. Mit dem verfügbaren Schub war es schwierig, viel schneller zu fliegen, aber wenn sie langsamer wurden, würden sie noch schneller sinken – oder schlimmer noch, die verringerte Geschwindigkeit könnte zu einer verringerten Ruderkraft führen, was dazu führen würde, dass das Flugzeug sich um seine toten Triebwerke dreht.

„Ja, aber wir verlieren an Höhe“, fuhr Slader fort.

„Ich weiß es“, sagte Cronin.

„Wir sind jetzt auf 670.000 gesunken“, sagte Thomas und informierte die Piloten über ihr Bruttogewicht. „Wir werfen fünftausend Pfund pro Minute ab.“

In der Zwischenzeit bestätigte Slader, dass der Fluglotse sie auf dem Radar entdeckt hatte, und meldete dann: „Okay, es sieht so aus, als hätten wir das Triebwerk Nummer drei verloren, und wir holen nicht die volle Leistung aus Triebwerk Nummer vier heraus. Wir sind, äh, Ich bin momentan nicht in der Lage, die Höhe zu halten. [Aber] wir lassen Treibstoff ab, also denke ich, dass wir in der Lage sein werden – „

„United 811 Heavy, ich zeige Ihnen zu diesem Zeitpunkt sechs Nullmeilen südlich von Honolulu“, sagte der Fluglotse.

Die Frage war: Würden sie bei ihrer Sinkgeschwindigkeit diese 60 Meilen zurücklegen können, bevor sie das Wasser erreichen? Die Piloten schienen das zu glauben, aber niemand konnte sich ganz sicher sein.

Jetzt sagte Flugingenieur Thomas: „Ich habe noch mit niemandem gesprochen, ich konnte sie nicht erreichen. Soll ich nach unten gehen, um nachzusehen?“

Da die Gegensprechanlage offenbar nicht funktionierte, konnten die Piloten nicht mit den Flugbegleitern sprechen und niemand wusste genau, was in der Kabine passierte. Jetzt schien es ein guter Zeitpunkt zu sein, es herauszufinden.

„Ja, mal sehen, was da unten passiert“, sagte Cronin.

„Ich glaube, wir haben einen Kompressor verloren, aber ah ...“, sagte Thomas und spekulierte, dass möglicherweise ein unkontrollierbarer Motorschaden die Ursache für ihre Schwierigkeiten war.

„Ich kann die Höhe nicht halten, ich kann die Höhe nicht halten!“ warf Cronin ein.

„Ja, ich habe ihm gesagt, dass wir…“, sagte Slader.

„Was ist da maximal drin?“ sagte Cronin. „Ich habe Startkraft für dieses Ding!“ Unglaublicherweise befanden sie sich immer noch im Sinkflug, selbst wenn die Triebwerke 1 und 2 auf Startleistung standen.

„Sie haben jetzt 250 Knoten“, sagte Slader. „Das ist gut. Siebentausend, das sind –“

„Kein Kraftstofffluss, kein Kraftstofffluss am Motor Nummer vier“, sagte Cronin.

„Wie können wir keinen Kraftstofffluss haben, wenn wir N1 und EGT haben?“

„Wir müssen durch dieses Triebwerk Nummer vier wahnsinnig Treibstoff verlieren“, sagte Cronin. Er wandte sich an Thomas und fragte: „Hast du das Ding auf dem Treibstoff balanciert?“

„Ah ja, der Treibstoff ist ausgeglichen“, sagte Thomas. Nachdem er seine dringendste Aufgabe erledigt hatte, sagte er: „Okay, ich gehe nach unten, um zu sehen, was zum Teufel los ist.“

„Gehen Sie los und rennen Sie hinunter und sehen Sie, was passiert“, stimmte Cronin zu. Zum ersten Mal seit Beginn des Notfalls stand Thomas auf und verließ das Cockpit – völlig ahnungslos über das Ausmaß dessen, was er gleich entdecken würde.

Als er die First-Class-Kabine auf dem Oberdeck betrat, bemerkte er sofort ein großes Loch in der rechten Seite des Flugzeugs, das bis zur Fensterlinie reichte. Zahlreiche Deckenpaneele waren heruntergerissen worden und freigelegte Rippen und Wangen ragten klirrend in die Lücke. Allen Passagieren schien es gut zu gehen, aber es war klar, dass außer Sichtweite noch weitere Schäden zu verzeichnen waren.

Thomas eilte die Treppe hinunter zum Unterdeck, wo er, als er um die Kurve bog, mit einem unglaublichen Bild der Verwüstung konfrontiert wurde. Auf der rechten Seite des Rumpfes hatte sich ein riesiger, gähnender Abgrund aufgetan, ein Loch, das groß genug war, um ein Auto hindurchzufahren. Ein Teil des Bodens und mehrere Sitzreihen fehlten und waren durch die Bresche verschwunden. Teile der zerfetzten Flugzeugstruktur flatterten offen im Wind. Überall um ihn herum schrien, schrien, weinten und beteten Passagiere, einigen lief Blut über die Gesichter, wo sie von Trümmern getroffen worden waren. Flugbegleiter versuchten verzweifelt, allen Passagieren Schwimmwesten anzuziehen. Sauerstoffmasken schwankten im Wind hin und her. Zeugen erinnerten sich, gesehen zu haben, wie Thomas sehr blass wurde, das Wort „Scheiße“ formte und wieder die Treppe hinauf rannte.

Oben im Cockpit hatten die Piloten es mit dem Triebwerk Nr. 4 zu tun, das nach Cronins Versuch, den Schub zu erhöhen, zu versagen begann. „Wir haben ein Feuer auf der rechten Seite“, sagte Cronin als Reaktion auf einen Feueralarm. „Wir sind jetzt auf zwei Motoren unterwegs.“

In diesem Moment stürmte der atemlose Flugingenieur Thomas zurück ins Cockpit. „Die ganze rechte Seite…“, rief er. „Die ganze rechte Seite ist weg, ungefähr rechts hinten, sie ist einfach offen, man schaut nur nach draußen.“

„Was meinst du, Stücke…?“ Cronin begann zu fragen.

„Sieht aus wie eine Bombe“, sagte Thomas.

„Rumpf –“, warf Slader ein.

„Ja, der Rumpf ist einfach offen“, sagte Thomas.

„Okay, es sieht so aus, als ob eine Bombe auf der rechten Seite explodiert wäre“, sagte Cronin und versuchte, die Situation zusammenzufassen. „Die ganze rechte Seite ist weg?“

„Von ungefähr dem einen zurück zu, ah…“

"Irgendjemand…?" fragte Slader und brachte wortlos seine Besorgnis zum Ausdruck.

„Einige Leute sind wahrscheinlich weg, ich weiß es nicht“, sagte Thomas. Er wollte es nicht glauben, aber er wusste es; er hatte es gesehen. Das war kein normaler Notfall – die Menschen waren bereits tot. Und wenn es ihnen nicht gelingen würde, das havarierte Flugzeug in einem Stück auf den Boden zu bringen, würden sicherlich weitere folgen.

◊◊◊

In den nächsten Minuten herrschte geschäftiges Treiben, während die Piloten gemeinsam mit dem Fluglotsen und untereinander daran arbeiteten, ihr Flugzeug für einen direkten Anflug auf Landebahn 8 links am Honolulu International Airport auszurichten. Erster Offizier Slader erklärte der ATC, dass an Bord eine Bombe explodiert sei, dass ein Großteil der rechten Seite des Flugzeugs fehlte, dass in einem ihrer Triebwerke ein Feuer ausgebrochen sei und dass sie sämtliche medizinische Ausrüstung benötigen würden, die sie bekommen könnten. Der Fluglotse wiederum stoppte alle anderen Starts und Landungen und rollte die Feuerwehrautos und Krankenwagen auf die verkrüppelte 747 zu. Währenddessen konfigurierten die Piloten ihr Flugzeug sorgfältig für die Landung und versuchten dabei, innerhalb eines engen Geschwindigkeitsbereichs zu bleiben – schnell genug, um es aufrechtzuerhalten Kontrolle, aber langsam genug, um eine Überlastung einer Flugzeugzelle zu vermeiden, von der sie befürchteten, dass sie jeden Moment auseinanderbrechen könnte. Und während sie über die Klappen, das Fahrwerk, die Überziehgeschwindigkeit, die Manövriergeschwindigkeit, die Evakuierung und vieles mehr diskutierten, hörte das Flugzeug nie auf zu sinken und sank unaufhaltsam auf die Landebahnschwelle zu, ob sie es wollten oder nicht.

Zeitweise wirkten die Piloten nicht gerade zuversichtlich: „Ich weiß nicht, ob wir das schaffen“, sagte Kapitän Cronin. „Ich kann die Höhe nicht halten.“

„Okay, nun, wir haben noch 24 Meilen vor uns und wir driften langsam ab, also…“, sagte Slader.

„Du wirst es schaffen“, mischte sich Thomas ein und fügte ihm Mut zu.

In der Kabine erblickten die Passagiere die Lichter der Hawaii-Inseln und verspürten zum ersten Mal einen warmen Hoffnungsschimmer.

Die Piloten erfassten nun den Gleitpfad zur Landebahn und begannen mit der Checkliste für den zweimotorigen Anflug.

„Wir haben alle unsere hydraulischen Systeme“, kommentierte Thomas.

„Das ist ein Plus“, antwortete Cronin trocken.

Slader begann, die Klappen schrittweise auszufahren, während Cronin alle Änderungen in den Flugeigenschaften des Flugzeugs meldete. Bei einem Grad funktionierten die Klappen einwandfrei, aber bei fünf Grad ertönte eine Warnung, die die Besatzung darüber informierte, dass die Klappen asymmetrisch ausgefahren waren. Sowohl die Klappen als auch die Vorflügel am äußersten Teil des rechten Flügels waren beschädigt und ließen sich nicht ausfahren. Die Piloten beschlossen, die Landeklappen auf zehn Grad zu belassen, deutlich unter der normalen Landeposition, was sie zwingen würde, sich mit einer Geschwindigkeit von 210 Knoten zu nähern – viel schneller als normal. Um langsamer zu fliegen, hätten sie die Klappen weiter ausfahren müssen, damit die Flügel mehr Auftrieb erzeugen könnten. Bei einer Asymmetrie wäre dies jedoch gefährlich.

In den letzten Augenblicken schwebte die Landebahn durch die Wolken in Sicht, das Fahrwerk war reibungslos ausgefahren und alles schien in Ordnung zu sein. Flugingenieur Thomas schaltete die Beschallungsanlage ein – die wie durch ein Wunder jetzt funktionierte – und gab zum ersten Mal eine Durchsage für Passagiere: „Wir haben noch etwa zwei Minuten bis zur Landung“, sagte er. „Wir werden bei der Landung evakuieren, sobald wir zum Stillstand kommen.“

Das Geplapper der Unterhaltung ging in rasendem Tempo weiter. Geschwindigkeit, Gleitneigung, Bremsen, Rückwärtsgang ...

„Hundert Fuß“, rief Thomas. „Fünfzig Fuß. Dreißig. Zehn!“

Mit einer Geschwindigkeit von 190 Knoten raste Flug 811 über die Landebahnschwelle und landete mit unerwarteter Eleganz. Kapitän Cronin trat auf die Bremse, aktivierte die Schubumkehrer an den Triebwerken 1 und 2 und hielt das Flugzeug gerade entlang der Mittellinie. Und plötzlich kam die gewaltige 747 langsam zum Stehen. Als das letzte Gefühl der Bewegung der gesegneten Stille wich, atmeten 346 Menschen gemeinsam auf. Trotz großer Widrigkeiten hatten sie es geschafft.

◊◊◊

Die Evakuierung verlief so reibungslos wie möglich, da alle überlebenden Passagiere und Besatzungsmitglieder die Rutschen hinuntersprangen und in die wartenden Arme der Ersthelfer sprangen. Insgesamt wurden 38 Menschen verletzt, etwa die Hälfte davon bei der Evakuierung, und alle würden sich letztendlich vollständig erholen. Die letzten, die das Flugzeug verließen, waren die Piloten, die sich sofort auf die rechte Seite des Flugzeugs begaben, um den Schaden zu beobachten. Was sie dort sahen, raubte ihnen den Atem.

Von der Mitte des Oberdecks bis zum Boden der vorderen Frachttür war der Rumpf auf einer Fläche von 3 bis 4 Metern Breite und 9 Metern Höhe, also insgesamt 32 Quadratmetern, weggerissen worden. Die G- und H-Sitze in den Reihen 8 bis 12 waren verschwunden, ebenso wie der Boden darunter, die gesamte Frachttür und der gesamte Inhalt des vorderen Frachtraums. Weiter hinten war der rechte Flügel durch Trümmereinschläge stark beschädigt worden, und tatsächlich wurde ein Stück eines Frachtcontainers aufgespießt in der Vorderkante gefunden. Die Motoren Nr. 3 und Nr. 4 wurden schwer beschädigt, da ihre Lüfterflügel durch die Aufnahme von Trümmern in Stücke gerissen worden waren. Noch weiter hinten zeigten Dellen und Kratzspuren am Höhenleitwerk und an der rechten Seite des Seitenleitwerks, dass auch diese von umherfliegenden Trümmern getroffen worden waren – zum Glück war es nur ein Streifschlag, sonst hätte man leicht die Kontrolle verlieren können.

Weitere Schäden wurden im Inneren der Kabine festgestellt, wo zahlreiche Paneele fehlten, Bodenbalken verbogen waren, Sitze mit Blut befleckt waren und lose Trümmer in allen erdenklichen Spalten eingeklemmt waren. Aber das vielleicht auffälligste Detail war eine Platte aus der Kombüse, die mit solcher Kraft in Richtung des Lochs gerissen wurde, dass sie sich in der Kabinenwand festsetzte.

Was die neun unglücklichen Insassen der fehlenden Sitze betrifft, so war ihr Schicksal kaum einer Überlegung wert. Hollywood-Filme könnten den falschen Eindruck erwecken – es hätte kein hektisches Greifen und Schreien gegeben, als sie langsam aus dem Flugzeug gesaugt wurden, wie die Leinwand Sie glauben machen könnte. Stattdessen waren sie in einem Moment da und im nächsten wieder verschwunden. Ein Passagier, der direkt hinter der Bresche saß, brachte es auf den Punkt: „Es ging alles so schnell“, sagte er, „niemand hat es wirklich gesehen.“

Acht der Passagiere wurden noch auf ihren Sitzen herausgeschleudert, aber es wurde festgestellt, dass eines der Opfer tatsächlich auf der anderen Seite des Ganges saß, auf Sitz 9F, der noch am Flugzeug befestigt war; Diese Person hätte wahrscheinlich überlebt, wenn sie ihren Sicherheitsgurt richtig angelegt hätte. Wenn Sie also jemals einen Anreiz brauchen, dem Anschnallzeichen zu folgen, suchen Sie nicht weiter.

Die Ermittler stellten außerdem fest, dass nicht alle vermissten Passagiere weit gekommen waren. In einer düsteren Wendung wurden fragmentierte menschliche Überreste im Inneren des Triebwerks Nr. 3 gefunden, was darauf hindeutet, dass mindestens ein Passagier direkt zurück in den Turbofan geschleudert wurde und sofort starb. Abhängig von Ihrer Sichtweise wäre die Aufnahme in den Motor möglicherweise besser gewesen als die Alternative, die ein vierminütiger Sprung in den Pazifischen Ozean wäre. In jedem Fall war die Wahrscheinlichkeit, den Absturz zu überleben, gleich null, und obwohl die Küstenwache 48 Stunden lang nach den Leichen der Opfer suchte, wurde nie eine gefunden.

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Als Ermittler des National Transportation Safety Board am Unfallort eintrafen, um das Flugzeug zu untersuchen, wurde schnell klar, dass die Frachttür selbst mit ziemlicher Sicherheit die Ursache des Problems war. Die Tür hatte sich sauber von ihrem Rahmen gelöst, ohne dass viel zurückblieb, abgesehen von der türförmigen Lücke, wo sie früher war. Darüber hinaus zeigte keiner der beschädigten Bereiche des Rumpfes Anzeichen von Metallermüdung oder anderen strukturellen Problemen. Und obwohl die Besatzung zunächst glaubte, sie sei Opfer eines Terroranschlags geworden, wurden keine Hinweise auf eine Bombe gefunden. Stattdessen schien es, dass sich die vordere Frachttür öffnete, als das Flugzeug über 23.000 Fuß stieg, über ihren Anschlag hinaus nach oben schwang und gegen die Seite des Rumpfes prallte, wodurch dieser zerbrach. Gleichzeitig wurde durch die massive Dekompression des Frachtraums der Boden teilweise nach unten gezogen, was zum Herausschleudern der unglücklichen Passagiere führte. Die Leser erinnern sich vielleicht an ein ähnliches Ereignis im Jahr 1974, das den Flug 981 der Turkish Airlines zum Absturz brachte, als ein Frachttürversagen den Boden zum Einsturz brachte und die Steuerkabel der DC-10 durchtrennte. Bei Flug 811 wurde dieses Schicksal glücklicherweise vermieden, da die Steuerkabel der 747, einem Doppeldeckerflugzeug mit einem Cockpit über der Hauptkabine, durch die Decke und nicht durch den Boden geführt wurden.

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Obwohl die Tatsache, dass dies geschehen war, offensichtlich war, warf sie viele beunruhigende Fragen auf. Aus offensichtlichen Gründen sollte sich eine Frachttür während des Fluges nicht öffnen, und es gab zahlreiche Sicherheitsvorkehrungen, um dies zu verhindern. Es lohnt sich, diese Sicherheitsmaßnahmen im Detail zu beschreiben, bevor Sie fortfahren.

Um die vordere Frachttür der Boeing 747 zu schließen, hält ein Bodenabfertiger normalerweise den Schalter zum Öffnen/Schließen der Tür in der Position „Schließen“ und sendet einen „Schließen“-Befehl an eine Reihe von drei Aktuatoren. Zunächst bewegt der Haupttürantrieb die Tür fast vollständig zu, bevor die Kraft an einen sekundären Antrieb übertragen wird, der „Einzugshaken“ aktiviert, die die Tür vorsichtig bündig mit dem Rumpf ziehen. In der vollständig geschlossenen Position umklammern C-förmige Riegelnocken an der Unterkante der Tür runde Riegelstifte, die an der Türschwelle befestigt sind. Sobald diese angebracht sind, wird die Kraft erneut auf einen Riegelbetätiger übertragen, der die Nocken um die Riegelstifte dreht, bis die Tür nicht mehr aufgezogen werden kann. Wenn die Riegelnocken die vollständig geschlossene Position erreicht haben, stellt der Hauptriegelverriegelungsschalter (im Folgenden der Schalter S2) den Kontakt her und unterbricht die Stromversorgung des Riegelbetätigers. Sobald der Aktuator stoppt, muss der Bodendienstleister einen manuellen Verriegelungsgriff in die „verriegelte“ Position drehen. Dadurch bewegen sich L-förmige „Verriegelungssektoren“ aus Aluminium über die offenen Mündungen der Verriegelungsnocken und verhindern so, dass sie sich wie oben gezeigt in die entriegelte Position zurückdrehen.

Sobald der Verriegelungsgriff vollständig geschlossen ist, schließen sich die in die Frachttür eingebetteten Druckentlastungstüren, sodass der Frachtraum unter Druck gesetzt werden kann. Diese Aktion führt auch dazu, dass die Warnleuchte „Tür unsicher“ im Cockpit erlischt.

Der Strom für diese gesamte Sequenz wird normalerweise vom Bodenabfertigungsbus geliefert, der wiederum von der Hilfsstromversorgungseinheit (APU), einem Notstromgenerator im Heck, mit Strom versorgt werden kann. oder von einer externen Quelle. Der Bodenabfertigungsbus wird automatisch abgeschaltet, sobald die Triebwerke gestartet werden oder das Flugzeug den Boden verlässt. Dadurch wird sichergestellt, dass der Verriegelungsaktuator auch bei einem Ausfall des S2-Schalters in der Luft nicht aktiviert werden kann.

Sollten aus irgendeinem Grund die elektrischen Antriebe der Tür ausfallen, war es auch möglich, die Tür manuell über einen Steckschlüsselantrieb zu verriegeln. Durch Anbringen des Steckschlüsselantriebs an der vorgesehenen Stelle und 95-maliges Ankurbeln konnte ein Mechaniker die Riegelnocken in die geschlossene Position bringen, ohne den Aktuator zu verwenden. Dieser Vorgang könnte dann umgekehrt werden, um die Tür zu öffnen.

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Bei der Suche nach Gründen für das Versagen dieser Sicherheitsvorkehrungen erfuhr das NTSB von einem Vorfall, der sich 1987 an Bord einer Pan Am Boeing 747 ereignete. Als dieses Flugzeug aus London stieg, konnte der Druck nicht richtig aufgebaut werden, was die Piloten zur Rückkehr zwang Der Flughafen. Bei der Landung wurde festgestellt, dass die vordere Ladetür einen Spalt offen stand, wobei sich der Verriegelungsgriff in der verriegelten Position und die Riegelnocken in der offenen Position befanden, eine Kombination, die eigentlich unmöglich gewesen wäre. Weitere Untersuchungen ergaben, dass der Verriegelungsaktuator vor dem Flug nicht funktionierte, sodass ein Bodenabfertiger einen Steckschlüsselantrieb verwendete, um die Tür manuell zu verriegeln. Die Tür schien geschlossen zu sein und die Warnleuchte im Cockpit war erloschen. Schäden an den Aluminium-Verriegelungssektoren deuteten jedoch darauf hin, dass die Riegelnocken anschließend in die offene Position zurückgetrieben wurden, wodurch die Verriegelungssektoren aus dem Weg gebogen wurden und das Öffnen der Tür ermöglicht wurde, während sich der Verriegelungsgriff noch in der verriegelten Position befand. Dies geschah vermutlich, während das Flugzeug noch am Boden war, und wurde erst entdeckt, als das Flugzeug nach dem Start keinen Druck aufbauen konnte.

Was die Frage angeht, wer oder was die Verriegelungsnocken wieder in die offene Position bewegt hat, gingen Boeing und Pan Am davon aus, dass es sich wahrscheinlich um einen Bodenabfertiger handelte. Es waren mehrere unabhängige Stromausfälle erforderlich, um nach dem Verriegeln der Tür einen fehlerhaften „Öffnen“-Befehl an den Verriegelungsbetätiger zu erzeugen. Ein Mensch konnte dies jedoch einfach tun, indem er den Steckschlüssel erneut einführte und versuchte, die Tür zu öffnen. Sie kamen zu dem Schluss, dass höchstwahrscheinlich jemand versucht hatte, die Tür erneut zu öffnen, obwohl er vergessen hatte, sie vorher aufzuschließen.

Diese Feststellung offenbarte eine entscheidende Schwäche im Design des Schließsystems: nämlich, dass die Schließsektoren als Ausfallsicherung unwirksam waren, da sie die Riegelnocken nicht wirklich daran hindern konnten, sich in die offene Position zu bewegen, während die Tür verriegelt war. Darüber hinaus wusste Boeing seit 1975 von diesem Problem, und der Hersteller hatte zuvor ein Servicebulletin an 747-Betreiber mit Anweisungen zur Erhöhung der Dicke der Verriegelungssektoren herausgegeben. Die Änderung war jedoch optional, und Aufzeichnungen zeigten, dass sowohl United Airlines als auch Pan Am hatte sich geweigert, es zu verkörpern.

Aufgrund dieses Vorfalls erkannte Boeing, dass die Schwäche der Verriegelungssektoren ein potenzielles Problem der Flugsicherheit darstellte. Daher veröffentlichte das Unternehmen ein Alert Service Bulletin – die dringendste Form der Benachrichtigung, die es veröffentlichen konnte – und forderte die 747-Betreiber auf, Stahlverdoppelungen einzubauen an den Verriegelungssektoren der Frachttüren angebracht, um deren Festigkeit zu erhöhen. Elf Monate später und 16 Monate nach dem Vorfall in Pan Am erließ die Federal Aviation Administration daraufhin eine verbindliche Lufttüchtigkeitsanweisung, die 747-Betreiber verpflichtete, die Modernisierung innerhalb von 18 Monaten oder zwei Jahren durchzuführen, abhängig vom genauen Modell. Die Richtlinie verlangte außerdem von 747-Betreibern, die Tür jedes Mal zu überprüfen, wenn sie manuell geöffnet oder geschlossen wurde, und verlangte, dass nur zertifizierte Mechaniker und keine Bodenabfertiger die Tür manuell öffnen oder schließen dürfen.

Zum Zeitpunkt des Unfalls der United 811 war die 18-monatige Einhaltungsfrist der Lufttüchtigkeitsrichtlinie noch nicht abgelaufen. Trotzdem hatten TWA und Pan Am bereits alle ihre 747 mit den neuen Sperrsektoren umgerüstet – United Airlines jedoch nicht. Nur sechs ihrer 31 747 waren umgebaut worden, und das Unfallflugzeug N4713U gehörte nicht dazu. Obwohl die Modifikation selbst recht einfach war – die erforderlichen Teile konnten von der Fluggesellschaft vor Ort hergestellt werden und die Gesamtkosten betrugen nur etwa 3.000 US-Dollar – dauerte der Vorgang 15 Stunden, was länger war, als die Flugzeuge normalerweise zwischen den Flügen am Boden verbrachten . Um Störungen der Flugpläne zu vermeiden, hatte United daher beschlossen, die Arbeiten durchzuführen, wenn die Flugzeuge für routinemäßige schwere Wartungsarbeiten abgeliefert wurden, und nicht sofort. N4713U sollte im April 1989 modifiziert werden, aber leider wurde es nie geschafft.

In seinem Bericht kritisierte das NTSB Boeing, United Airlines und die FAA scharf dafür, dass sie den Konstruktionsfehler nicht mit der gebotenen Dringlichkeit behandelt hätten. Die Ermittler stellten die Genauigkeit des Testverfahrens von Boeing in Frage, da nicht festgestellt wurde, dass die Verriegelungssektoren nicht stark genug waren, um ein Entriegeln der Tür zu verhindern. Das NTSB behauptete, dass die FAA die Tür teilweise aufgrund der Annahme, dass die Tür im verschlossenen Zustand nicht geöffnet werden könne, als ausfallsicher zertifiziert habe, ohne sicherzustellen, dass diese Annahme durch konkrete Daten untermauert sei. Die FAA wiederum behauptet in ihrer eigenen Darstellung des Unfalls, dass die Sperrsektoren nie als Ausfallsicherung gedacht waren. Nach Ansicht der Behörde bestand der ursprüngliche Zweck der Verriegelungssektoren darin, zu verhindern, dass ein Bodenabfertiger die Tür verriegelt, wenn sie nicht verriegelt war, und nicht darin, zu verhindern, dass die Tür entriegelt wird, falls etwas oder jemand versucht, sie zu öffnen, während sie verriegelt ist. Erst nachdem solche Ereignisse tatsächlich im Einsatz passierten, erkannte Boeing, dass die Stärke der Verriegelungssektoren wichtig war.

Unabhängig davon hätte es nach dem Vorfall in Pan Am keine Ausreden mehr geben dürfen. Die Tatsache, dass der Flug London mit unverriegelter Frachttür verließ, ohne dass es Hinweise darauf gab, stellte einen inakzeptablen Verstoß gegen die Konstruktionsprinzipien der Tür dar. Dennoch benötigte die FAA 16 Monate, um eine Lufttüchtigkeitsrichtlinie zu erlassen, und gab den Fluggesellschaften dann mindestens 18 Monate Zeit, diese einzuhalten, obwohl die Änderungen kostengünstig und einfach waren. Das NTSB war der Ansicht, dass die FAA angesichts der potenziellen Schwere des Problems problemlos einen viel kürzeren Änderungszeitraum hätte rechtfertigen können.

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Angesichts der Tatsache, dass N4713U zum Zeitpunkt des Unfalls immer noch mit ihren ursprünglichen, schwachen Verriegelungssektoren flog, fragten sich die Ermittler, ob United 811 eine direkte Wiederholung des Pan-Am-Vorfalls von 1987 gewesen sein könnte. Bei der Befragung des Bodenpersonals erfuhren sie jedoch, dass vor Flug 811 die elektrischen Türantriebe normal funktionierten und niemand versucht hatte, die Tür manuell zu betätigen. Um zu erklären, was passierte, entwickelte das NTSB die folgenden drei Haupttheorien.

Szenario 1: Der S2-Schalter versagte, sodass der Verriegelungsaktuator nach dem Verriegeln der Tür vom Bodenabfertigungsbus mit Strom versorgt werden konnte, und ein Kurzschluss lieferte dem Aktuator einen fehlerhaften „Öffnen“-Befehl, während das Flugzeug noch am Boden war. Die Tür wurde dann während des Aufstiegs durch Reibung geschlossen gehalten, bis der Druckunterschied stark genug wurde, um sie zu öffnen.

Szenario 2: Sowohl der Last-auf-Räder-Schalter als auch der Bus-Abschaltschalter fielen aus, sodass der Bodenabfertigungsbus in der Luft mit Strom versorgt werden konnte, während ein fehlerhafter S2-Schalter und ein Kurzschluss dazu führten, dass der Verriegelungsaktuator die Verriegelungsnocken im Flug öffnete. Die Dekompression erfolgte dann sofort.

Szenario 3: Wochen oder Monate vor dem Unfall versuchte ein Bodenabfertiger, die Tür manuell zu öffnen, während sie verriegelt war, oder ein defekter S2-Schalter ermöglichte es einem Bodenabfertiger, zu versuchen, die Tür elektrisch zu öffnen, während sie verriegelt war. Die Verriegelungssektoren waren verbogen und verursachten Schäden, die nicht erkannt wurden. Bei Flug 811 ermöglichte dieser Schaden, den Verriegelungsgriff beim Entriegeln der Tür in die Position „verriegelt“ zu bringen. Die Tür wurde dann während des Aufstiegs durch Reibung geschlossen gehalten, bis der Druckunterschied stark genug wurde, um sie zu öffnen.

Eine dieser Theorien war mit ziemlicher Sicherheit richtig – aber ohne Zugang zur Tür selbst, die vermutlich auf See verloren gegangen war, konnte das NTSB nur eine fundierte Vermutung darüber anstellen, um welche es sich handelte.

Dennoch taten die Ermittler, was sie konnten. Der S2-Schalter, der für zwei Theorien von entscheidender Bedeutung ist, wurde zusammen mit der Tür, an der er befestigt war, ausgeworfen, ebenso wie der Verriegelungsbetätiger und der größte Teil der damit verbundenen Verkabelung. Dadurch war es praktisch unmöglich, Szenario 1 zu beweisen oder zu widerlegen. Szenario 2 hingegen sprach einige konkrete Beweise dagegen. Es wurde festgestellt, dass die Schalter, die erkannten, ob das Flugzeug am Boden war und ob die Triebwerksgeneratoren online waren, normal funktionierten, und es wurden keine Anomalien in der Verkabelung festgestellt, die den Bodenabfertigungsbus isolieren sollte. Dieser Befund machte es sehr unwahrscheinlich, dass sich die Tür in der Luft hätte entriegeln können, was Szenario 2 praktisch ausschloss, aber es trug wenig dazu bei, die Wahrscheinlichkeit der Szenarien 1 und 3 zu klären.

Szenario 3 war aus mehreren Gründen attraktiv. Zum einen war es das einzige Szenario, das nicht auf mehreren spezifischen Stromausfällen beruhte; Stattdessen beruhte es auf mehreren menschlichen Fehlern. Wie jeder, der sich mit Unfalluntersuchungen befasst, wissen sollte, sind menschliche Fehler weitaus häufiger als mechanische, eine Tatsache, die die Wahrscheinlichkeit sofort zugunsten von Szenario 3 gewichtete. Darüber hinaus hatte die von Boeing und Pan Am durchgeführte Untersuchung des Frachttürvorfalls von 1987 dies getan zeigte, dass solche Fehler schon einmal passiert waren. Und schließlich war diese Zeile versehentlich gelöscht worden, als United Airlines die Bestimmungen in sein Handbuch aufnahm, obwohl die Lufttüchtigkeitsrichtlinie eine Inspektion jedes Mal vorsah, wenn die Tür manuell geöffnet wurde. Als die Frachttür der N4713 das letzte Mal manuell geöffnet wurde, vermutlich irgendwann im November oder Dezember 1988, wurde daher keine Inspektion durchgeführt, sodass Schäden möglicherweise unbemerkt blieben.

Es gab nur ein potenzielles Problem: Der Schaden an den Verriegelungssektoren, der durch das Zurückdrehen der Verriegelungsnocken beim Pan-Am-Flugzeug verursacht wurde, war nicht so schwerwiegend, dass sich die Verriegelungssektoren später in die verriegelte Position bewegen konnten, während die Nocken entriegelt waren. Tatsächlich würden die beschädigten Verriegelungssektoren immer noch in die Nocken laufen, wenn sie sich nicht in der Nähe der korrekten, verriegelten Position befänden. Wenn ein Bodenabfertiger die Frachttür von Flug 811 verriegelt hätte, während sie entriegelt war, wie in Szenario 3 vorgeschlagen, dann muss der Schaden an N4713U viel schwerwiegender gewesen sein als der, der an der Pan Am 747 festgestellt wurde. Aber ohne Zugang zur Tür, die NTSB konnte nicht nachweisen, ob dieser Schaden bestand oder nicht.

Am Ende konnte das NTSB keines der Szenarien endgültig ausschließen, entschied jedoch, dass es aufgrund der Wahrscheinlichkeitsgewichtung Szenario 3 den Vorzug gab, wobei Szenario 1 in einem entfernten zweiten und Szenario 2 in einem noch weiter entfernten dritten Szenario lag . Die einzige Chance, die Unklarheit zu beseitigen, bestand darin, die Tür wiederherzustellen. Doch während Gespräche zwischen dem NTSB, der FAA, Boeing und United Airlines darüber liefen, wer für eine hypothetische Durchsuchung aufkommen würde, waren die Ermittler nicht zuversichtlich, dass eine solche Durchsuchung stattfinden würde. geschweige denn, dass die Tür tatsächlich in den Tiefen des Pazifiks zu finden wäre. Vor diesem Hintergrund veröffentlichte das NTSB 1990 seinen Abschlussbericht und kam zu dem Schluss, dass die wahrscheinliche Ursache des Unfalls eine vorangegangene Fehlbedienung der Tür durch Bodenpersonal war, die zu Schäden an den Verriegelungssektoren führte, die ein Verriegeln der Tür ermöglichten, wenn sie geöffnet war nicht richtig eingerastet. Zu den Faktoren, die dazu beigetragen haben, gehörten das Design des Verriegelungsmechanismus, dessen Verriegelungssektoren zu schwach waren, um die Verriegelungsnocken zurückzuhalten, und das Versäumnis der FAA, Boeing und United Airlines, mit ausreichender Dringlichkeit zu handeln, nachdem dieser Konstruktionsmangel als Sicherheitsrisiko erkannt wurde Flugproblem im Jahr 1987.

Allerdings waren sich nicht alle einig, dass Szenario 3 die wahrscheinlichste Erklärung sei. Eine parallele Untersuchung wurde von den Neuseeländern Kevin und Susan Campbell, den Eltern des 24-jährigen Unfallopfers Lee Campbell, durchgeführt, die zu etwas anderen Schlussfolgerungen kamen. Obwohl die Campbells mit den Feststellungen des NTSB hinsichtlich der Designschwächen der Tür und der regulatorischen Versäumnisse übereinstimmten, führte ihre Analyse der Beweise dazu, dass sie das so gut wie ausgeschlossene Szenario 2 favorisierten – eine elektrische Fehlfunktion, die zu einem Öffnen der Tür während des Fluges führte Frachttür.

Obwohl sie keine ausgebildeten Ermittler waren, waren die Campbells sowohl kompetent als auch engagiert. Ron Schleede, der leitende NTSB-Ermittler im Fall von Flug 811, lobte Kevin Campbell und erklärte in einem Artikel aus dem Jahr 1990: „Dieser Typ hat seine Hausaufgaben gemacht.“ Er betonte weiter, dass die Theorie der Campbells nicht ausgeschlossen sei und möglicherweise nie ausgeschlossen werde, dass sie sich jedoch nicht unbedingt auf dasselbe Unfallszenario einigen würden.

Der Kern des Arguments der Campbells war, dass eine elektrische Fehlfunktion wahrscheinlicher sei, als das NTSB glaubte. Erstens: Hätte ein Bodendienstmitarbeiter die Tür irgendwann manuell geöffnet, während sie verriegelt war, hätte er mindestens 75 Umdrehungen mit dem Steckschlüssel machen müssen, ohne zu bemerken, dass sich der Verriegelungsgriff direkt darin befindet vor ihnen war in der falschen Position. Darüber hinaus waren beim Pan-Am-Flug die Verriegelungsnocken vollständig geöffnet, was 95 Umdrehungen des Steckschlüsselantriebs erforderlich gemacht hätte. Obwohl ein solch schwerwiegender Fehler nicht unmöglich war, war er doch unwahrscheinlich genug, um Skepsis hervorzurufen. Ein vernünftigeres Szenario wäre, dass der S2-Schalter defekt war und den Riegelbetätiger bei verriegelter Tür mit Strom versorgte; Ein Bodenabfertiger hätte dann den Aktuator elektrisch aktivieren können, ohne vorher die Tür zu entriegeln. Dabei handelte es sich um einen relativ einfachen Fehler, der jedoch auf eine Fehlfunktion des S2-Schalters schließen ließ. Und wenn man davon ausgeht, dass diese Fehlfunktion vorliegt, dann wäre nur ein einziger Kurzschluss erforderlich, damit der Verriegelungsbetätiger fälschlicherweise aktiviert wird, ohne dass irgendjemand überhaupt einen Fehler begeht.

Zur weiteren Untermauerung dieser Theorie zeigten Wartungsaufzeichnungen, dass sowohl bei der N4713U als auch bei dem Pan-Am-Flugzeug, das 1987 an dem Vorfall beteiligt war, in der Vergangenheit Fehlfunktionen an den Frachttüren auftraten. In beiden Flugzeugen ließen sich die Türen manchmal nicht über den elektrischen Schalter öffnen oder schließen, was auf Unterbrechungen, fehlerhafte Schalter oder sogar Kurzschlüsse hindeutete. Im Fall von N4713U wurden diese Probleme zwischen September und November 1988 mehrmals gemeldet, bevor sie behoben wurden. Ähnliche Probleme traten im Dezember, zwei Monate vor dem Unfall, erneut auf. Diese Information erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer elektrischen Fehlfunktion.

Obwohl diese Beweise wahrscheinlich am besten zu Szenario 1 passen, scheinen sich die Campbells für das ähnliche Szenario 2 entschieden zu haben, vor allem weil Zeugenaussagen darauf hindeuteten, dass vor der Explosion ein knirschendes oder summendes Geräusch zu hören war, bei dem es sich möglicherweise um das Geräusch des Auslösers handelte Tür. Angesichts des Fehlens identifizierter Fehler, die es ermöglichen würden, den Verriegelungsaktuator im Flug mit Strom zu versorgen, erscheint es im Nachhinein jedoch etwas unklar, warum die Campbells dieses Szenario und nicht das einfachere Szenario 1 befürworteten.

Obwohl das NTSB diese Szenarien nie ausschloss, waren sich die Ermittler jedenfalls nicht einig, dass diese Beweise den Ausschlag zugunsten von Szenario 1 oder Szenario 2 gaben.

Dennoch wurden die Verhandlungen über eine mögliche Suche nach der Tür fortgesetzt, und 1991 wurde schließlich eine Einigung erzielt, die Kosten gleichmäßig zwischen dem NTSB, der FAA, United Airlines und Boeing aufzuteilen. Die vier an der Untersuchung beteiligten Parteien beauftragten dann ein Bergungsschiff der US-Marine mit der Suche nach der Tür auf dem Meeresboden in der Nähe der Stelle, an der Radardaten anzeigten, dass sie ins Wasser gelangt war. Das Wagnis zahlte sich bald aus, denn das Sonar identifizierte das Vorhandensein eines Trümmerfeldes an der erwarteten Stelle. Anschließend identifizierte ein Tauchboot einen Frachtcontainer, einen Teil des fehlenden Rumpfes und die Tür selbst, die am 14. September bzw. 1. Oktober in zwei Teilen geborgen wurde. Jetzt kam die Stunde der Wahrheit: Wie war die Position der Riegelnocken und Verriegelungssektoren? Wenn Szenario 3 korrekt war, sollten die Verriegelungssektoren beschädigt sein und sich in der verriegelten Position befinden. Wenn nicht, war die Antwort entweder Szenario 1 oder Szenario 2.

Sobald die Tür aus der Tiefe hervorgeholt wurde, beeilten sich NTSB-Ermittler, sie zu untersuchen. Was sie fanden, sprengte den Fall völlig auf. Offensichtlich gab es keine Vorschäden an den Sperrsektoren, was Szenario 3, die Theorie, die sie zuvor in den Rang einer wahrscheinlichen Ursache erhoben hatten, sofort ausschloss. Stattdessen war es offensichtlich, dass die Verriegelungssektoren in die verriegelte Position bewegt wurden, während die Riegelnocken ordnungsgemäß geschlossen waren, nur dass sich die Nocken später wieder in die offene Position drehten und die Verriegelungssektoren aus dem Weg drückten. Die verfügbaren Beweise bewiesen auch zweifelsfrei, dass es der Verriegelungsbetätiger war, der dies verursacht hatte, und nicht ein Bodenhandler mit einem Steckschlüssel.

Eine weitere Untersuchung der Schalter und der Verkabelung an der geborgenen Tür ergab, dass der S2-Schalter möglicherweise tatsächlich fehlerhaft war, obwohl der Schaden zu schwerwiegend war, um es mit Sicherheit sagen zu können. Darüber hinaus waren zahlreiche mit dem Verriegelungsaktuator verbundene Drähte ausgefranst oder beschädigt, was potenzielle Wege für einen Kurzschluss darstellte. Es wurden keine direkten Spuren eines solchen Kurzschlusses gefunden, jedoch auch nicht für den Großteil der Verkabelung, und Tests zeigten, dass ein Kurzschluss bei den beteiligten Leistungspegeln nicht unbedingt physische Spuren hinterlassen würde. Angesichts des Ausmaßes der Verschlechterung war es jedoch durchaus glaubhaft, dass es zu einer solchen Fehlfunktion gekommen sein könnte.

Dann, am 13. Juni 1991, passierte an Bord einer United 747 am Gate des JFK-Flughafens in New York etwas Unglaubliches. Während wir im Hangar vor dem Flug Wartungsarbeiten durchführten, platzte ein Schutzschalter für die Frachttür im Schacht für elektrische Geräte des Flugzeugs, und die Techniker konnten ihn weder zurücksetzen, noch konnten sie die Frachttür elektrisch öffnen. Nachdem das Flugzeug zum Gate gebracht worden war, wurde die Fehlerbehebung fortgesetzt. Die Tür wurde manuell aufgekurbelt; Diesmal konnte der Leistungsschalter zurückgesetzt werden. Anschließend wurde die Tür mehrmals elektrisch betätigt, ohne dass es zu Zwischenfällen kam. Anschließend begannen die Techniker mit der Inspektion der Verkabelung. Dabei zogen sie einen Stecker aus einer Anschlussdose, um ihn zu überprüfen, und als sie ihn wieder einsteckten, öffnete sich die Frachttür von selbst, ohne dass jemand den Türschalter berührte. Tatsächlich lief der Aktuator auch dann weiter, wenn die Tür vollständig geöffnet war, und die Techniker konnten ihn nur durch Ziehen des Leistungsschalters stoppen.

Als das Personal von United Airlines erkannte, dass dieses Ereignis mit United 811 in Zusammenhang stehen könnte, informierte es sofort das NTSB und die Ermittler wurden zum Tatort entsandt. Dort stellten sie fest, dass mehrere Kabel der Frachttür beschädigt waren, weil sie durch einen Knick in einem Kabelkanal geführt hatten, was zu einem Kurzschluss führte. Diese Feststellung bewies zweifelsfrei, dass in der Flotte der United Airlines latente elektrische Fehlfunktionen vorhanden waren, die zu einer unbefugten Betätigung der Frachttür führen konnten. Nachfolgende Inspektionen ergaben, dass unentdeckte Verkabelungsprobleme und fehlerhafte S2-Schalter tatsächlich in der gesamten 747-Flotte mehrerer Fluggesellschaften, nicht nur von United, weit verbreitet waren.

Mit diesen unwiderlegbaren Beweisen ausgestattet, veröffentlichte das NTSB 1991 einen neuen Abschlussbericht, der den vorherigen ersetzte. Diesmal entschied sich die Behörde für Szenario 1 und schrieb, dass die wahrscheinliche Ursache des Unfalls „ein fehlerhafter Schalter oder eine fehlerhafte Verkabelung im Türsteuerungssystem war, die eine elektrische Betätigung der Türverriegelungen in die entriegelte Position nach dem ersten Schließen der Tür und vor dem Start ermöglichte“.

Rückblickend gab es eine Reihe systemischer Verzerrungen, die dazu geführt haben könnten, dass das NTSB die Wahrscheinlichkeit dieser Abfolge von Ereignissen in seiner ursprünglichen Analyse unterschätzte. Einer davon war, dass die Ermittler die Schlussfolgerungen von Boeing und Pan Am nach dem Vorfall von 1987 nicht angemessen in Frage stellten. Der Untersuchung des Vorfalls durch die beiden Unternehmen fehlte es an ausreichender Tiefe, um Informationen zu finden, die die Theorie einer elektrischen Fehlfunktion stützten. Das NTSB führte jedoch auch keine weiteren Untersuchungen durch, da der Vorfall außerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs stattfand.

Zweitens war das wahre Ausmaß, in dem sich die Verkabelung in der amerikanischen Passagierflotte verschlechtert hatte, im Jahr 1989 nicht allgemein bekannt. Spätere Untersuchungen zeigten, dass sich die Verkabelung in jedem Flugzeugtyp bei jeder Fluggesellschaft in einem besorgniserregenden Zustand des Verfalls befand und dass die Rate der Elektrizität Die Zahl der Fehlfunktionen war viel höher als gedacht, auch weil viele von ihnen unbemerkt blieben. Wäre dem NTSB diese Tatsache richtig bewusst gewesen, hätte es die Wahrscheinlichkeiten möglicherweise anders gewichtet. Stattdessen wurde das Ausmaß des Problems erst bei der Untersuchung des Absturzes des TWA-Fluges 800 im Jahr 1996 deutlich, was schließlich zu einer umfassenden Überarbeitung der Wartungspraktiken für die Verkabelung in der gesamten Branche führte.

Die Geschichte der Untersuchung von United 811 erinnert daher daran, warum das NTSB den Begriff „wahrscheinliche Ursache“ verwendet. Das NTSB ist kein Gericht; Obwohl die Ermittler ihr Bestes tun werden, um Antworten zu finden, müssen sie nicht über unwiderlegbare Beweise verfügen, bevor sie eine Entscheidung treffen. Stattdessen werden ihre Entscheidungen auf der Grundlage der verfügbaren Beweise getroffen. Normalerweise sind diese Beweise sehr aussagekräftig, aber wenn dies nicht der Fall ist – beispielsweise wenn Schlüsselkomponenten fehlen –, muss man auf weniger wahrscheinliche Szenarien achten, die die Ermittler nicht ausschließen. Tatsächlich achtet das NTSB sehr darauf, Theorien, die sich nicht als falsch erwiesen haben, nicht zu verwerfen, auch wenn sie eine andere Erklärung bevorzugen. Und als im Fall von Flug 811 neue Beweise auftauchten, die eine dieser weniger bevorzugten Theorien stützten, tat das NTSB seine Aufgabe und änderte seine Schlussfolgerung.

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Nach dem Unfall an Bord von Flug 811 wurden zahlreiche Sicherheitsverbesserungen vorgenommen. Die FAA hat ihre bestehende Lufttüchtigkeitsrichtlinie umgehend aktualisiert und verlangt, dass die Änderungen zur Stärkung der Sperrsektoren innerhalb von 30 Tagen durchgeführt werden. Die Agentur erließ außerdem eine neue Lufttüchtigkeitsrichtlinie, die 747-Betreiber dazu verpflichtet, ihre Türöffnungssysteme zu verbessern und das Türwarnsystem so umzurüsten, dass die „Tür unsicher“-Leuchte auf die Position der Verriegelungsnocken und des Verriegelungsgriffs hinweist. Darüber hinaus wurden eine Reihe von Änderungen vorgenommen, um den Zugang zu Sauerstoff für Besatzung und Passagiere sowie das Anlegen von Schwimmwesten einfacher und bequemer zu machen und zu verhindern, dass sich die Gepäckfächer über dem Flugzeug im Notfall öffnen. Und schließlich leitete die FAA eine Überprüfung der Zertifizierung verschiedener Türen für eine Vielzahl von Flugzeugtypen ein, um sicherzustellen, dass ähnliche Konstruktionsmängel auch anderswo nicht übersehen wurden.

Was die Besatzung und das Flugzeug betrifft, hatten beide ein positives Ende. Alle drei Piloten erhielten die Auszeichnung des US-Verkehrsministeriums für Heldentum, die Kapitän Cronin kurz nach dem Unfall mit in den Ruhestand nahm. Kapitän Cronin und Erster Offizier Slader verstarben 2010 bzw. 2016 zur großen Trauer der vielen Passagiere, die ihnen ihr Leben verdankten. Und entgegen allem Anschein war das Flugzeug selbst kein Todesopfer des Ereignisses. Die Reparaturkosten in Höhe von 14 Millionen US-Dollar waren immer noch geringer als beim Kauf einer neuen 747, weshalb United sie generalüberholte und wieder in Dienst stellte. Es wurde schließlich im Jahr 2001 aufgegeben und im Jahr 2004 verschrottet.

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Die Tragödie des United-Airlines-Fluges 811 machte Schwachstellen in den Prozessen für Konstruktion, Zertifizierung und Aufrechterhaltung der Lufttüchtigkeit deutlich, die dazu führten, dass ein bekannter Konstruktionsfehler noch lange bestehen blieb, nachdem er hätte beseitigt werden können. Dies ist ein Argument für starkes, proaktives Handeln von Herstellern, Regulierungsbehörden und Fluggesellschaften gleichermaßen. Wenn die Sicherheit auf dem Spiel steht, sollte die FAA nicht mit der Erteilung einer Lufttüchtigkeitsanweisung warten, und die Fluggesellschaften sollten mit der Einhaltung auch nicht bis zum Ende der Schonfrist warten. Dieser Unfall hätte so leicht vermieden werden können, wenn eines der beteiligten Unternehmen und Organisationen proaktiv beschlossen hätte, früher zu handeln. Das ganze Wissen war da; Der einzige Mangel war Willenskraft. Und aufgrund dieses mangelnden Willens zum Handeln verloren neun Menschen auf schreckliche Weise ihr Leben, wurden aus dem Flugzeug geschwemmt und im Handumdrehen in den Tod geworfen. Vielleicht sollten sich diejenigen, die solche Entscheidungen treffen, beim nächsten Mal, wenn sie die Kosten für schnelleres Handeln abwägen müssen, in ihre Lage versetzen. Schließlich sind mit dem Warten auch Kosten verbunden.

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